Da Redação
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nessa quarta-feira (8), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde e decidiu que o rol é taxativo. A cobertura taxativa significa que o que não está na lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras. Enquanto o entendimento da cobertura exemplificativa é que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está nesta lista, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamentos básicos.
A maioria do Judiciário considerava a lista da ANS como exemplificativa. Assim, pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.
Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.
Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.
Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.
O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Usuários de planos de saúde temem perder procedimentos
A decisão afeta a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo. Mas, principalmente, afeta pessoas com tratamentos que tinham o auxílio dos planos de saúde para tratamentos que estavam fora lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Guilherme, de 6 anos, tem microcefalia e transtorno do espectro autista. Sua mãe, Germana Soares, de 31 anos, recebeu um telefonema do plano de saúde enquanto acompanhava de casa a votação do Superior Tribunal de Justiça (STJ), nesta quarta (8), e ficou angustiada. A funcionária do plano de saúde afirmou que iria verificar se a terapia intensiva TheraSuit, que ela solicitou para o filho, estava na lista da ANS. Muito abalada, ela disse que o sentimento sobre a decisão era de impotência e de revolta.
“Quem nasce pobre no Brasil é condenado. A gente vive em um país em que o dinheiro fala mais alto que a vida. Esses ministros não sabem o que é ir para a fila de um SUS [Sistema Único de Saúde] de madrugada, passar meses esperando”, declarou Germana.
Victória, filha da catarinense Talita Negri, nasceu com microcefalia e precisa de tratamentos específicos de neuroreabilitação pediátrica, que não estão inclusas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Agora, teme não conseguir mais tratamento
Talita conseguiu, em fevereiro de 2022, uma liminar para que o convênio pague os tratamentos da menina de 3 anos. Segundo ela, no entanto, o plano de saúde ainda não cumpriu a determinação judicial. Ela teme que, com a nova decisão federal, a situação se torne ainda mais difícil.
“O rol da ANS sendo considerado taxativo vai jogar por terra toda a luta de pessoas que precisam de tratamentos específicos. Isso não só na nossa realidade como mães atípicas, mas muitas pessoas serão impactadas [pela decisão]”, afirmou.
Maria Fernanda Lopes, de 11 anos, portadora de acondroplasia – doença conhecida como nanismo – é afetada pela decisão do STJ. A mãe, Jéssica Lopes, moradora de Curitiba, diz se sentir de mãos atadas.
” A gente se sente refém do sistema. Eles estão decidindo a vida das pessoas, as pessoas dependem disso. Eu estou torcendo por um milagre”, afirma Jéssica.
A administradora de empresas contou que na segunda-feira (6) recebeu a informação de que o plano de saúde informou que compraria o medicamento necessário à Maria Fernanda. O fornecimento do Voxzogo (vosoritida) pelo plano de saúde foi determinado pela Justiça. O remédio custa em torno de R$ 1,3 milhão por ano, conta a mãe.
Porém, com a decisão do STJ, Jéssica diz não saber o que pode acontecer com o tratamento da filha – que sequer teve acesso ainda ao medicamento.
“Poucas pessoas têm condições de bancar esses tratamentos. Eles são caros, e de longo prazo. Espero que os pais continuem ganhando as ações contra os planos. O benefício é muito grande”, conta Almir Severino, 60 anos, morador de Campinas (SP), que é pai de um jovem autista que faz uso de canabidiol há três anos
Almir é pai de Maxiê Durigo Severino, de 24 anos, que sofre com crises convulsivas desde o primeiro ano de vida. Diagnosticado com Síndrome de West, o jovem passou por diversos tratamentos com os medicamentos convencionais até chegar à recomendação de uma neurologista pelo uso do canabidiol.
O custo dos medicamentos é alto: um frasco de 30 ml, que dura por cinco dias, custa em torno de US$ 150 – o equivalente a R$ 735 na cotação atual.
Com informações do G1.
