Desatenção fatal

Displicência de médicos e enfermeiros ao ministrar remédios pode levar pacientes à morte

UnB Agência

Desde a prescrição médica até a administração da dose no paciente, o uso de medicamentos pode ser influenciado por diversas falhas. O risco de erros nesse trajeto chega a 80%, segundo levantamento realizado em hospital público de grande porte do Distrito Federal. O número faz parte da primeira tese de doutorado do Programa de Pós-graduação em Enfermagem, da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (FS/UnB).

O trabalho apresentado este mês identificou os principais tipos de falhas de medicação e com que frequência elas acontecem no ambiente hospitalar. Os erros com maior incidência são os de preparo, de horário (antes ou depois) e de administração da dose.

Desenvolvido pela professora Cris Renata Grou Volpe, da Faculdade de Ceilândia, com orientação da diretora da unidade, Diana Pinho, o estudo constatou ainda que as chances de falhas aumentam conforme o tipo de medicamento, dia da semana e número de pacientes atendidos. Os medicamentos com maior risco de erro são os cardiovasculares, anti-infecciosos (antibióticos) e os do sistema respiratório.

No hospital analisado, concluiu-se que o dia com maior risco é terça-feira, e o turno, o da tarde. “Às terças-feiras, o risco de erro de administração é 17 vezes maior”, observa Cris Renata. “Uma hipótese confirmada foi a de que quanto maior o número de pacientes sob cuidados de um só profissional, maior é o risco de erros”, informa a docente, que durante mais de um ano fez visitas periódicas à unidade clínica.

O artigo científico produto da tese \”Erros no processo de medicação: a magnitude do problema\” foi capa da revista inglesa British Journal of Nursing, importante periódico na área.

Estratégias de gestão – Para que essas falhas sejam minimizadas, o estudo recomenda o uso de estratégias de gestão, como readequação de carga horária e número de profissionais, rodízio entre as áreas e medidas de incentivo. “Não devemos analisar os erros de forma individual. É necessário gerenciar os fatores do processo e controlá-los para prevenir falhas”, afirma Cris Renata.

A tecnologia tem contribuído para melhorar o atendimento. No entanto, ainda não engloba todo o processo da medicação. “Observamos que a prescrição eletrônica é muito eficaz, porque elimina problemas de ilegibilidade, falta de dados essenciais da prescrição, mas a parte de preparo e administração do medicamento não foi informatizada. Poderíamos implantar uma plataforma tecnológica no momento da administração, para que o profissional não precisasse se deslocar ao computador novamente, em caso de interrupção ou dúvida”, sugere.

A diretora da Faculdade de Ceilândia, Diana Pinho, reforça a importância de a tecnologia chegar ao leito do paciente no hospital público.  “Hoje, o sistema eletrônico convive com o manual, que tem maior probabilidade de erro. Queremos avançar nesse estudo com o financiamento de projeto de pesquisa para informatizar a ponta”, disse.

Diana destaca que a tese pode aprimorar o sistema público de saúde, local da prática acadêmica, e auxiliar na formação crítica. “Retira o foco do erro como fator individual e repassa para o processo. Além disso, ao saber das probabilidades de erro, podemos antecipar ações. Esse ensinamento deve ser repassado aos nossos alunos, com capacitação para análise de dados e planejamento de ações. Assim, teremos visão mais ampla do sistema e atuação de enfermagem com maior qualidade.”